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Votre véhicule de collection ou d'exception

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Modèle et version commerciale

Puissance en CV

Date de 1^ère mise en circulation

N° Série type

N° d'immatriculation

Date de la dernière expertise

Valeur d'expertise

Date d'obtention du permis

Votre véhicule habituel (antécédents)

Marque

Modele

Puissance en CV

Date de la première mise en circulation

N° de série

N° d'immatriculation

Assureur actuel

Coefficient bonus/malus

Date d'obtention bonus/malus

Nombre de sinistres de quelque nature que ce soit, et date de survenance au cours des 36 derniers mois ...

dont vous étiez responsable

dont vous n'étiez pas responsable

Type de sinistre

Dommages matériels avec tiers

Dommages matériels sans tiers

Dommage corporels avec tiers

Dommage corporels sans tiers

Bris de glace

Accidents en stationnement

Vols (ou tentative de vol)

Autre (précisez)

	Votre Choix
Formule 1 Au tiers (Responsabilité Civile)
Formule 2 (Formule 1 + vol, incendie, avec ou sans bris de glace)
Formule 3 "Tous risques" (Dommages tous accidents)

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